Bright HealthCare聯邦醫療保險優惠計劃處方藥過渡政策。

對於受到處方集變更影響的聯邦醫療保險優惠計劃會員或Bright HealthCare的新會員,我們希望確保您的過渡可無縫接軌。也因此,我們已對任何您目前所服用的處方藥制定了政策。

Bright HealthCare的目標是讓每個新的福利年度所出現的變動盡可能無縫接軌。我們的過渡政策可符合會員的及時需求,讓會員的服務提供者有時間可轉換到在承保的藥物清單(處方集)上的另一種可治療您疾病的藥物,或要求以例外情形處理。


誰符合暫時過渡供應的資格?

在取得會員資格的最初90天,我們會提供藥物的暫時供應給:

  • 在年度選擇期之後加入處方藥計劃的新會員
  • 來自其他承保、剛符合聯邦醫療保險資格的會員
  • 在合約年度開始之後轉換計劃的會員
  • 在合約年度期間受到處方集負面變更影響的現有會員
  • 住在長期護理(LTC)設施中的會員,包括住進或自長期護理設施出院的會員

Bright HealthCare將確保系統具備完善功能,能允許暫時供應未列入或已列入我們處方集中的D部分藥物,但是可能需要:

預先授權 (PA)- 這些藥物必須先取得核准才可獲得我們的承保。

逐步療法 (ST)- 這些藥物要求您的服務提供者先使用某種藥物治療病症,之後我們才會承保另一種藥物。

數量限制 (QL)- 這些藥物在特定時間內有特定數量限制。如果您的服務提供者認為您需要更多的數量,您或您的服務提供者可請求以例外情形處理。

非LTC環境中的過渡

在非LTC環境中,從會員的承保生效日開始,會員可在投保計劃後的最初90天的任何時間,取得至少30天供應量的暫時性一次配藥。

在LTC環境中的過渡

如果會員是處於LTC環境中,過渡流程將包括以下:

  • 從會員的承保生效日開始,會員可在投保計劃後的最初90天的任何時間,取得至少31天供應量的暫時性一次配藥。

  • 對於住進或自長期護理設施出院的會員,在例外情形請求或預先授權裁定尚在處理中時,將獲得31天非處方集D部分藥物的緊急供應,而不會使用提早續配審定來限制對於適當及必要的D部分福利的使用。

延長過渡期

如果例外情形請求或上訴在處理期限結束之前都尚未處理而一直到了過渡的時候,Bright HealthCare將以個案處理方式,透過延長過渡期為會員提供一項流程以獲取必要的D部分藥物(或者是透過轉換至適當的處方集藥物或對於例外情形做出決定)。

費用分攤

在過渡期間取得的藥物,其費用分攤將根據Bright HealthCare核准的處方集層級而定。

  • 非處方集的D部分藥物將與透過處方集例外情形核准的非處方集藥物有相同的費用分攤。​​​​​​​

  • 需要預先授權、逐步療法或有數量限制的處方集藥物將與在臨床審查時獲得核准的藥物有相同的費用分攤。

對於符合低收入補助(LIS)資格的會員

透過過渡流程提供的暫時藥物供應的費用分攤層級將不會超過符合低收入補貼 (LIS) 資格的會員的法定共付額上限。

會員與開立處方者通知

Bright HealthCare將在暫時過渡配藥裁決後的三個工作日內發出書面通知。通知內容將包括:

  • 解釋會員收到的過渡供應藥物是屬於暫時性質。

  • 指示與Bright HealthCare和會員的服務提供者合作,以滿足醫療服務使用管理規定,或確認Bright HealthCare的處方集上適當的治療替代方案。

  • 解釋會員有權提出處方集例外情形請求。

  • 提出處方集例外情形請求的程序。

輸入本人的電話號碼,即代表本人同意Bright HealthCare和/或行銷代理人可於週一至週五當地時間上午8時至晚上8時期間打電話給我,以提供計劃相關資料並回答我的問題。

網站最後更新時間:2022年4月25日

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