聯邦醫療保險D部分承保裁定與投訴(上訴與申訴)

承保裁定與例外情形

本章節說明您可以如何行使權利,請求做出您的Bright Health聯邦醫療保險優惠計劃下的承保裁定。承保裁定是指D部分計劃付費者針對以下項目做出的任何決定:

  1. 您收到或支付了您認為可能有承保的處方藥;
  2. 藥物分級或處方集例外情形的請求;
  3. 您不同意Bright HealthCare要求您支付的D部分處方藥的金額;
  4. 對於所請求藥物的數量或劑量限制,您不同意此項規定或劑量限制;
  5. 您不同意Bright HealthCare在支付所請求的藥物前您必須先嘗試另一種藥物的規定;以及
  6. 對於您是否已經或尚未滿足預先授權或其他使用管理規定的決定。

要搜尋您附近的藥房,請點擊這裡。若要查詢您的計劃是否承保您的處方藥,請點擊這裡

我們希望此份「問與答」對回答您的D部分承保裁定的任何問題有幫助。如果您有我們未提到的問題,請隨時致電:1-833-726-0667(聽語障服務專線TTY:711),我們每週7天、每天24小時全天候服務。

您、您的開處方醫生或您的代表都可提出標準或加急承保裁定請求。請提出書面請求(附上任何可支持您的請求的額外資料)給Bright HealthCare。

請下載承保裁定請求表或在網上填寫表格。

您可致電MedImpact:1-833-726-0667(聽語障服務專線TTY:711),請求口頭承保裁定,或將填妥的表格寄至:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
傳真號碼 # 1-858-790-7100

如果您想要指定他人擔任您的代表,請參閱如何指定代表章節以了解更多資訊。請注意,協助您的代表不一定是您的開處方醫生,除非您的承保裁定請求是針對您已經支付過的處方藥付款問題。

對於多數沒有涉及例外情形的服務前請求,Bright HealthCare將在72小時內回覆標準請求;對於加急請求,會在24小時內回覆。決定將以口頭通知,接著會在電話通知後的3個日曆天內寄出書面通知。

對於例外情形的服務前請求,Bright HealthCare將於收到您的開處方醫生的支持聲明後的72小時內回覆標準請求;對於加急請求,會在24小時內回覆。

對於您已支付的處方藥付款請求,Bright HealthCare將於收到請求後的14天內回覆。

如果我們拒絕您的承保裁定請求,您將收到我們的信函(有時稱為D部分承保裁定的不利決定),說明Bright HealthCare無法核准您的請求的原因。信函內我們還會提供資訊給您,告訴您如何提出聯邦醫療保險D部分重新裁定請求(資訊詳述如下)。

重新裁定(上訴)

本章節說明,根據Bright HealthCare聯邦醫療保險優惠計劃的聯邦醫療保險D部分福利,您可以如何行使您的上訴權利。我們了解醫療健保是個人隱私,而且可能十分複雜。也因此,我們為您整理出以下的「聯邦醫療保險D部分重新裁定問與答」供您使用。如果您有我們未提到的問題,請聯絡我們,服務電話:1-833-726-0667(聽語障服務專線TTY:711),我們每週7天、每天24小時全天候服務。

如果您收到不利於您的D部分承保裁定決定,您可遵循承保裁定所給的指示或如此處所列的說明,提出重新裁定(上訴)請求。可提出重新裁定請求的包括任何不利的承保裁定,其中您必須支付費用而您認為我們並未正確處理該費用申報,或您並未被告知我們將不給付某個項目或服務。

重新裁定通常可在7天內解決。

Bright HealthCare竭力做到盡快正確地解決每個D部分重新裁定請求。很多時候,我們可在不到7天回覆。

如果您的請求是服務前請求而且等候將嚴重危及您的生命、肢體、肢體功能時,您可提出加急重新裁定請求。這些重新裁定請求可在72小時內處理。

所有上訴請求都必須在不利的D部分承保決定通知日期的60天內提出。如果您提出請求的時間超過60天,請附上您無法在該期限內提出請求的原因。

您和您指定來協助您的任何人都有權提出上訴,包括您的開處方醫生。如果您想要指定您的開處方醫生以外的人來協助您提出D部分重新裁定請求,請參閱如何指定代表章節以了解更多資訊。

請傳真或郵寄以下表格,附上可支持您的重新裁定請求的任何更多資料。

下載處方藥遭拒重新裁定請求表格

郵寄地址:MedImpact Healthcare Systems, Inc.
Attention: Appeals and Grievances
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
傳真號碼 # 1-858-790-6060

我們專門負責D部分上訴與申訴的人員將在上述期限內審查您的再審議請求。無論我們維持或推翻原先的決定,您都將收到有關決定的一份書面信函。

如果您收到這封信,表示我們認為我們原先的拒絕是正確的。信函內還包括您有權向獨立審查實體 (Independent Review Entity, IRE) 提出上訴的權利。向IRE提出的D部分上訴稱為再審議,而且如果您決定要進行上訴程序,則必須由您發起。關於向何處提出再審議請求的資訊,將包括在我們的再審議信函中。IRE是聯邦醫療保險(並非Bright HealthCare)聘僱的機構,他們將要求Bright HealthCare提供重新裁定的檔案,並且將完成對我們的審查的再審議。如果他們同意我們的決定,您將會收到有關該項決定及您的上訴權利的信函。如果他們同意您的請求,我們會根據他們的決定重新處理您的服務前請求或費用申報。

聯邦醫療保險D部分申訴

申訴是指任何的投訴,而不涉及計劃遭拒的組織裁定或上訴。如果您對於所接受的醫療服務不滿意,請點擊這裡以了解如何提出C部分申訴。如果您對於與您的處方藥承保服務不滿意,包括但不限於照護品質、等候時間,或您獲得的會員服務等,您或您的代表應致電1-833-726-0667(聽語障服務專線TTY: 711),以洽詢有關您的處方藥情形。

我們將盡量透過電話解決您的投訴。如果電話無法解決,您可提出書面申訴。

如果您的申訴是關於我們的服務提供者所提供的照護(稱為照護品質投訴)或任何其他事項,您可致電1-833-726-0667(聽語障服務專線TTY:711)以立即展開申訴程序。

您也可寫信到我們的上訴與申訴部門:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
Attention: Appeals and Grievances
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
傳真號碼 # 1-858-790-6060

申訴通常可在我們收到申訴當天的30天內解決。

您可對仍在進行中的承保裁定或重新裁定的提出程序、處理提出申訴。此類申訴屬於標準申訴。

如果您的申訴是有關您不同意我們使用審查展期,則此類申訴屬於「快速申訴」。如果是「快速申訴」,我們將會在收件後的24小時內回覆。

Bright HealthCare竭力做到盡快正確地解決每個申訴請求。很多時候,我們可在不到30天回覆。

無論您透過電話或書面都應該立即聯絡會員服務部。投訴必須在您要投訴的問題發生後的60天內提出。

您和您指定來協助您的任何人都有權提出申訴。如果您想要指定某人來協助您提出書面申訴,請參閱如何指定代表章節以了解更多資訊,並且附上您的申訴信函。

您可索取我們的計劃專門針對Bright HealthCare的上訴、申訴、例外情形等運作所做出的匯總報告。此份報告不包括受保護的健康資訊 (Protected Health Information, PHI),而且是最新一期的報告。若要索取此份報告,請致電您的會員卡背面的會員服務部電話號碼。

如果您對於Bright HealthCare聯邦醫療保險優惠計劃有不滿或疑慮,並且想直接聯絡聯邦醫療保險,請填寫並且提交聯邦醫療保險的投訴表

Website Last Updated: Sept 30, 2022

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