組織裁定、上訴，與申訴。
我們已經制定了承保決定、上訴和投訴程序。如果您對於您的承保範圍或照護有任何疑慮，我們希望您能先聯絡我們。
承保決定程序
當您使用Bright Health聯邦醫療保險優惠計劃時，您有權要求我們承保您認為應該承保在內的項目或服務。這稱為「組織裁定」(organizational determination) 或「承保決定」(coverage decision)。您可向我們提交預先授權請求（有時稱為「服務前請求」）以展開程序。
組織裁定是指Bright Health在審查福利、承保範圍及適用的臨床資料後，對於您或您的醫療健保服務提供者提出的醫療服務付款問題，做出授權付款的決定。
在您接受某種醫療服務前，您可要求我們先做出承保決定。例如，如果您的服務提供者不確定我們是否承保某些醫療項目或服務，或您的服務提供者拒絕某項您認為您需要的照護時，您可提出此項請求。
您、您的代表，或您的服務提供者可透過以下致電、發函，或傳真您的預先授權請求給我們以詢問承保決定：
Bright Health會員服務部電話：844-221-7736聽語障服務專線TTY：711
- 住院病人傳真號碼：888-972-5113
- 門診病人傳真號碼：888-972-5114
- 行為健康傳真號碼：888-972-5177
MA上訴及申訴 (A&G) 郵寄地址：
PO Box 1868
Portland, ME 04104
如果您的服務提供者不確定某項目或服務是否承保，他（她）應請求預先授權以確認服務會收到付款。您的服務提供者不得因為未能取得授權而向您收取不在承保範圍內的服務。
如果您不同意我們做出的承保決定，您有權透過我們以下章節所述的上訴與申訴程序提出上訴及/或申訴。
聯邦醫療保險C部分投訴（上訴與申訴）
根據Bright Health聯邦醫療保險優惠計劃，您可提出「上訴」及「申訴」這兩種不同類型的投訴。
上訴是個正式的程序，要求我們審查和變更我們已經做出的承保決定。如果我們已做出不利於您的決定，我們會向您發函，說明我們拒絕您的請求的原因以及您可提出上訴的程序。上訴程序的第一個步驟稱為聯邦醫療保險C部分再審議 (Medicare Part C Reconsideration)。
申訴是個正式的程序，告訴我們您對於您的醫療健保計劃、客戶服務、服務提供者、治療機構等的任何不滿之處。申訴不處理費用申報或服務遭拒這方面，因為這些屬於上訴的範疇。
聯邦醫療保險C部分再審議（上訴）
我們了解醫療健保是個人隱私，而且可能十分複雜。也因此，我們為您整理出以下的「問與答」以便利您了解整個過程。如果您有我們未提到的問題，請隨時致電會員服務部電話：844-221-7736聽語障服務專線TTY：711，服務時間：當地時間週一至週五上午8時至晚上8時。
請傳真或郵寄上訴表，附上任何可支持您的再審議請求的資料給Bright" Health。
傳真號碼：1-800-894-7742
郵寄地址：
MA Appeal and Grievance (A&G)
PO Box 1868
Portland, ME 04104
如果您收到不利於您的醫療決定，您可遵循該項裁定中所給的指示提出再審議（上訴）請求。可提出再審議請求的包括任何服務前請求的不利裁定，或您必須支付全部或部分費用的任何費用申報裁定，而您認為我們並未正確處理該費用申報或您並未被告知我們將不給付某個項目或服務。
服務前請求的再審議通常可在30天內解決；費用申報的再審議需要60天。
Bright Health竭力做到盡快正確地解決每個再審議請求。很多時候，我們可在不到30天或60天回覆。如果您的請求是服務前請求而且等候將嚴重危及您的生命、肢體、肢體功能時，您可提出加急再審議請求。我們會安排臨床人員審查您的請求以確認是否符合聯邦加急處理請求的規定，並會在24小時內以電話通知您此項加急請求的狀況。如果我們認為您的情形符合加急請求，我們會在您原請求日期/時間的72個小時內完成審查。如果我們不認為您的情形符合加急請求，我們將於標準的30天內完成審查。
所有上訴請求都必須在不利的醫療決定通知日期的60天內提出。
如果我們拒絕服務請求或拒絕支付某個項目或服務，您將會收到信函，說明我們拒絕您的請求的原因及您的上訴權利。這封Bright Health的信函便開始60天的期限計算，而不是從您收到來自服務提供者的帳單開始計算。
當我們處理您的費用申報時，我們會提供一份「福利說明」(EOB)。如果您收到福利說明 (EOB) 而您不同意所述的費用分攤時，您有權在福利說明 (EOB) 上所列日期的60天內對於該項決定提出上訴。
您和您指定來協助您的任何人（包括您的醫療健保服務提供者）都有權提出上訴。如果您想要指定您的服務提供者以外的人來協助您提出再審議要求，請參閱如何指定代表章節以了解更多資訊。
請在60天內提出再審議請求，同時附上說明，告訴我們誰可提供額外資料以支持您的請求。當我們收到您的請求後，我們會向您的醫療健保服務提供者索取該份資料，確保我們的審查詳盡完整。謹此提醒您，如果我們擁有可證明您的請求符合聯邦醫療保險承保準則的所有資料時，您的再審議請求將可更快被核准。
我們專門負責上訴與申訴的人員將在上述期限內審查您的再審議請求。無論我們維持或推翻原先的決定，您都將收到有關決定的一份書面信函。
如果您收到這封信，表示我們認為我們原先的拒絕是正確的。任何時候當我們繼續維持原先拒絕的決定時，我們必須自動將我們的再審議決定（附上必要的病歷、合約、標準等資料）送至獨立審查實體 (Independent Review Entity, IRE) 以確認我們的審查結果。IRE是聯邦醫療保險（並非Bright Health）聘僱的機構，他們將完成對我們的審查的審查。如果他們同意我們的決定，您將會收到有關該項決定及您的上訴權利的信函。如果他們同意您的請求，我們會根據他們的決定重新處理您的服務前請求或費用申報。
您可索取我們的計劃專門針對Bright Health的上訴、申訴、例外情形等運作所做出的匯總報告。此份報告不包括受保護的健康資訊 (Protected Health Information, PHI)，而且是最新一期的報告。若要索取此份報告，請致電您的會員ID卡背面的會員服務部電話號碼。
聯邦醫療保險C部分申訴
申訴是指任何的投訴，而不涉及計劃遭拒的組織裁定或上訴。如果您對於任何照護品質、等候時間，或您接受的會員服務不滿意，您或您的代表可致電Bright Health會員服務部電話：844-221-7736（聽語障服務專線TTY： 711），服務時間：當地時間週一至週五上午8時至晚上8時。
我們將盡量透過電話解決您的投訴。如果電話無法解決，您可提出書面申訴。
您可展開任何申訴程序，包括對我們的服務提供者所提供照護的申訴（稱為照護品質投訴），請致電Bright Health會員服務部電話：844-221-7736（聽語障服務專線TTY：711），服務時間：當地時間週一至週五上午8時至晚上8時。
您也可聯絡聯邦醫療保險的品質改進組織 (Quality Improvement Organization, QIO)
您也可寫信到我們的上訴與申訴部門(Appeals & Grievances department)：
郵寄地址：
MA Appeal and Grievance (A&G)
PO Box 1868
Portland, ME 04104
傳真號碼：1-800-894-7742
申訴通常可在我們收到申訴當天的30天內解決。
如果某上訴仍在進行中，您可對該上訴的提出程序、處理、裁定等提出申訴。此類申訴屬於「標準申訴」。
如果您的申訴是有關我們拒絕在加急期限內處理您的上訴，或您不同意我們使用審查展期，則此類申訴屬於「快速申訴」。我們會在收件後的24小時內回覆快速申訴。
Bright Health竭力做到盡快正確地解決每個申訴請求。很多時候，我們可在不到30天回覆。
如果您的申訴是有關我們拒絕在加急期限內處理您的上訴，或您不同意我們使用審查展期，則此類申訴屬於「快速申訴」。我們會在收件後的24小時內回覆快速申訴。
無論您透過電話或書面都應該立即聯絡會員服務部。投訴必須在您要申訴的問題發生後的60天內提出。
您和您指定來協助您的任何人都可代表您提出申訴。如果您想要指定某人來協助您提出書面申訴，請參閱如何指定代表章節以了解更多資訊。請在您的申訴函中附上指定人的資料。
如果您對於Bright Health聯邦醫療保險優惠計劃有不滿或疑慮，並且想直接聯絡聯邦醫療保險，請填寫並且提交聯邦醫療保險的投訴表。
您可索取我們的計劃專門針對Bright Health的上訴、申訴、例外情形等運作所做出的匯總報告。此份報告不包括受保護的健康資訊 (Protected Health Information, PHI)，而且是最新一期的報告。若要索取此份報告，請致電您的會員ID卡背面的會員服務部電話號碼。
網站最後更新日期：2022年10月14日
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